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医薬品製造現場でのヒューマンエラーを未然に防ぐハード・ソフト面の管理方法

ハード・ソフト両面による実効性のあるヒューマンエラー対策について詳解する

医薬品製造現場でのヒューマンエラーを未然に防ぐハード・ソフト面の管理方法

~エラーを防ぐ設備・設計の工夫と手順書作成 / 教育訓練の評価法など~
東京都 開催 会場 開催

概要

本セミナーでは、医薬品製造現場におけるヒューマンエラーについて基礎から解説し、各種リスクマネジメント手法を使って、ハード・ソフト両面による実効性のあるヒューマンエラー対策について解説いたします。

開催日

  • 2015年9月30日(水) 10時30分16時30分

プログラム

 発生したトラブルを当事者個人によるヒューマンエラーと捉え、他の要因分析や横展開に至らず、結局似たようなトラブルを再発させるケースが結構ある。
 品質マネジメントシステムの視点に立てば、エラーの遠因は企業の品質システム自体に問題があり、より広く深く根本原因を調査し、是正措置/予防措置 (CAPA) を実施しなければ再発を防止することはできない。
 各種リスクマネジメント手法や「SHEL手法」を使って、ハード・ソフト両面による実効性のあるヒューマンエラー対策を紹介する。

  1. ヒューマンエラー=作業者に原因?
    1. マニュアル通りで事故を起こした例
    2. 「ルールを守れ」に終始する企業は
    3. 逸脱=作業者ミスと単純にとらえない
    4. 原因は一つとは限らない
  2. 個人に帰結する原因
    1. 個人的ミスの発生タイミング
    2. 認知ミス
    3. 記憶違い、忘れ
    4. 誤判断
    5. 動作ミス
  3. ヒューマンエラー=「システム不備」という視点
    1. 品質保証システムの設計
    2. 品質システムの不備
    3. 品質システムができていれば
    4. 是正措置/予防措置 (CAPA) ができているか
    5. 逸脱管理とCAPAはリンク
    6. リスクマネジメントには情報源がいる
    7. 「考える」作業員を養成しているか
    8. リスクマネジメントに必要な知識管理
  4. 教育訓練の再確認
    1. 教育訓練での留意点
    2. 力量とは
    3. 実効性の検証
    4. 教育は「教」と「育」
  5. ヒューマンエラー対策の一般的手法
    1. 4M-4Eマトリックス
    2. H2-ガイド
    3. 魚の骨図法
    4. P2R2手法
    5. HAZOP手法
    6. FTA手法
    7. ETA手法
    8. SHEL分析 (SHELモデル) と対策の事例
  6. 付録 演習問題 貴方ならどう対策しますか

会場

江東区産業会館

第1会議室

東京都 江東区 東陽4丁目5-18
江東区産業会館の地図

主催

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お問い合わせ

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