技術セミナー・研修・出版・書籍・通信教育・eラーニング・講師派遣の テックセミナー ジェーピー

医薬品製造におけるヒューマンエラー・逸脱・インシデンツ事例と未然防止策

医薬品製造におけるヒューマンエラー・逸脱・インシデンツ事例と未然防止策

~逸脱発生時の対応 / 文書管理、記録管理 / 正しい標準設定と教育訓練 / CAPA対応~
オンライン 開催

アーカイブ配信で受講をご希望の場合、視聴期間は2026年3月11日〜24日を予定しております。
アーカイブ配信のお申し込みは2026年3月20日まで承ります。

概要

本セミナーでは、医薬品製造における異常・逸脱管理について取り上げ、異常・逸脱管理対応として重要となる教育訓練や手順書・文書管理、リスクマネジメントや教育訓練の観点からも、事例を検証しながら解説いたします。

開催日

  • 2026年3月9日(月) 10時30分16時30分

修得知識

  • ヒューマンエラー
  • 逸脱発生時の対応、文書管理及び教育訓練
  • 逸脱・インシデンツ対応のための文書管理、記録管理
  • 正しい標準設定と教育訓練、品質リスクマネジメント
  • CAPA (逸脱是正措置と予報措置) 対応
  • 品質文化 (Quality Culture)
  • 2021年8月1日GMP省令改正施行

プログラム

 医薬品製造におけるヒューマンエラー・逸脱・インシデンツ発生には、品質保証の仕組み (システム) 作りによるところが大きいが、重要な点は、管理者のみならず現場で作業する作業員一人ひとりが日々「常に良い医薬品を造り」そして「益々質を高めること」を常に心がけることに尽きる。
 GMPを経験や感性に頼るのではなく、リスク管理や傾向分析等の統計的手法を用い、より科学的・合理的な発生事象の根本的原因究明を行い、不良品等が発生しないような改善策を考えること。不幸にして不良品を発生させた場合でも、是正措置や予防措置 (CAPA) を適切に実施し知識を積み上げることが重要である。なお、改正GMP省令第15条逸脱管理条項では、「逸脱管理」としてのCAPA管理が新規に制度化された。作業者自身が日々の作業の中で工程の僅かな異常や逸脱を先取り予見し、直ちに上司に報告が出来るような指導や教育訓練、そしてそのような職場のコミュニケーション、風土作りが益々重要となる。
 本セミナーでは医薬品製造過程における「ヒューマンエラー・逸脱事例や未然防止策」について、特に重要となる教育訓練や手順書・文書管理、リスクマネジメントや教育訓練の観点から、これまで実際に発生した製剤、製薬現場でのヒューマンエラーによる事故・事例を検証しながら説明する。医薬品の製造現場において、ヒューマンエラーは依然として逸脱発生の主要な要因の一つでありGMPに基づいた品質保証体制の確立とともに、人為的なミスの未然防止策の導入は極めて重要となる。本セミナーでは、実際に発生した逸脱・ヒューマンエラー事例を通じて、現場で起こりうるリスクとその対策について具体的に解説します。

  1. GMPの目的とヒューマンエラーの防止
    1. GMPの3原則
    2. ヒアリハットとハインリッヒの法則
    3. 逸脱・インシデンツ・変更管理とは
    4. 具体的なトラブル事例と対策
      • 製造指図書・記録書の不備
      • 不良品の取扱いの間違い
      • 機器の取扱いの誤り
      • 包装工程捺印不備等
      • 連続運転による加熱事故
    5. 「爪水虫治療薬への睡眠導入剤の混入」 (S化工) 、「T製薬での異品種混入の事故」は何故発生したか? 根本原因と対策
    6. GMP省令改正 (2021年8月) 第15条におけるCAPAによる逸脱管理
  2. 正しい標準設定と教育訓練、職場環境について
    1. 正しい標準設定と基準
    2. 教育訓練の実効性の評価、教育プログラム
    3. ヒューマンエラーをなくすための効果的な教育訓練について
    4. 品質を向上させるための意識付けと職場環境作り
  3. ヒューマンエラー防止のための文書化
    1. GMP文書・記録の必要性
    2. 国内法規制が求める文書管理
    3. 海外法規制の要請する手順書・記録書
    4. 文書監査におけるヒューマンエラー
    5. コンピューター化システムにおける文書管理と逸脱防止
    6. データインテグリティの不備と文書管理
    7. 手順書・製造記録の不備と3極当局指摘事例
  4. 逸脱・インシデンツ事例と未然防止策
    1. 逸脱・インシデンツとは
    2. 逸脱・インシデンツのリスクマネジメントの重要ポイント
  5. 記録の重要性とヒューマンエラーの防止 (現場事例の検証)
    1. 記録の重要性について
    2. SOPの必要性と記載事例
    3. 生産現場におけるヒューマンエラーの要因別分類と防止策 (人間の介在とミスの発生)
      • 「ボタンの押し間違い事故」 (ボタンの掛け違い) にみる発生要因分析と対策
  6. 原薬・製剤・包装工程における逸脱管理と品質確保
    1. 目的と対応
    2. ヒューマンエラー発生の原因と対応 (ソフト、ハード両面から)
      • 更衣室で着衣の状態確認
      • 原料のサンプリングミス
      • クリーンルームの排水口の不備
      • 蛍光灯のカバー
      • 木製の作業台
      • 品質管理 (天秤、洗浄瓶のラベル管理)
      • 封緘用テープの剥がれ事故と原因
      • 個装箱「捺印なし」混入事故による回収
      • 点滴静注用製剤外袋内毛髪混入
      • バイアル瓶の中にガラス片が混入
      • 封緘証紙浮き上がり
      • その他の逸脱事例
        • 仕込み間違い、バルブ操作ミス、温度管理逸脱
        • 毛髪・異物等・金属異物・ガラス片等混入
        • 設備異常、作業エラー
        • 異品種混合
          • 他社品錠剤
          • A錠中のB錠剤回収
        • 洗浄不良
          • ヒューマンエラー
          • SOP不良
        • 錠剤割れかけ、錠剤剥離、破損事例
        • 含量低下、造粒異状
        • 個装捺印なし苦情
    3. 教育面での対応 (正社員以外も含めて)
      • 品質システム不備によるヒューマンエラー
    4. 全社的対応の必要性
  7. PQS活動と連動した品質リスクマネジメント
    1. 品質リスクマネジメントシステム (QRM) とヒューマンエラー・逸脱防止
    2. 製品ライフサイクルにわたる継続的な品質改善と品質文化の醸成
  8. まとめ

主催

お支払い方法、キャンセルの可否は、必ずお申し込み前にご確認をお願いいたします。

お問い合わせ

本セミナーに関するお問い合わせは tech-seminar.jpのお問い合わせからお願いいたします。
(主催者への直接のお問い合わせはご遠慮くださいませ。)

受講料

1名様
: 50,000円 (税別) / 55,000円 (税込)
複数名
: 25,000円 (税別) / 27,500円 (税込) (案内をご希望の場合に限ります)

案内割引・複数名同時申込割引について

R&D支援センターからの案内登録をご希望の方は、割引特典を受けられます。
案内および割引をご希望される方は、お申込みの際、「案内の希望 (割引適用)」の欄から案内方法をご選択ください。

「案内の希望」をご選択いただいた場合、1名様 45,000円(税別) / 49,500円(税込) で受講いただけます。
複数名で同時に申込いただいた場合、1名様につき 25,000円(税別) / 27,500円(税込) で受講いただけます。

  • R&D支援センターからの案内を希望する方
    • 1名様でお申し込みの場合 : 1名で 45,000円(税別) / 49,500円(税込)
    • 2名様でお申し込みの場合 : 2名で 50,000円(税別) / 55,000円(税込)
    • 3名様でお申し込みの場合 : 3名で 75,000円(税別) / 82,500円(税込)
  • R&D支援センターからの案内を希望しない方
    • 1名様でお申し込みの場合 : 1名で 50,000円(税別) / 55,000円(税込)
    • 2名様でお申し込みの場合 : 2名で 100,000円(税別) / 110,000円(税込)
    • 3名様でお申し込みの場合 : 3名で 150,000円(税別) / 165,000円(税込)

ライブ配信対応セミナー / アーカイブ配信対応セミナー

  • 「Zoom」を使ったライブ配信またはアーカイブ配信セミナーのいずれかをご選択いただけます。
  • お申し込み前に、 Zoomのシステム要件テストミーティングへの参加手順 をご確認いただき、 テストミーティング にて動作確認をお願いいたします。
  • 開催日前に、接続先URL、ミーティングID​、パスワードを別途ご連絡いたします。
  • セミナー開催日時に、視聴サイトにログインしていただき、ご視聴ください。
  • セミナー資料は、PDFファイルを配布予定です。
  • タブレットやスマートフォンでも受講可能ですが、機能が制限される場合があります。
  • ご視聴は、お申込み者様ご自身での視聴のみに限らせていただきます。不特定多数でご覧いただくことはご遠慮下さい。
  • 講義の録音、録画などの行為や、権利者の許可なくテキスト資料、講演データの複製、転用、販売などの二次利用することを固く禁じます。

ライブ配信セミナーをご希望の場合

  • Zoomのグループにパスワードを設定しています。お申込者以外の参加を防ぐため、パスワードを外部に漏洩しないでください。
    万が一、部外者が侵入した場合は管理者側で部外者の退出あるいはセミナーを終了いたします。

アーカイブ配信セミナーをご希望の場合

  • 当日のセミナーを、後日にお手元のPCやスマホ・タブレッドなどからご視聴・学習することができます。
  • 配信開始となりましたら、改めてメールでご案内いたします。
  • 視聴サイトにログインしていただき、ご視聴いただきます。
  • 視聴期間は2026年3月11日〜24日を予定しております。
    ご視聴いただけなかった場合でも期間延長いたしませんのでご注意ください。
本セミナーは終了いたしました。

これから開催される関連セミナー

開始日時 会場 開催方法
2026/6/22 薬価算定ルールと費用対効果評価 (医療経済評価) 及び評価手法 オンライン
2026/6/22 品質機能展開 (QFD) の基本と実践的活用法 オンライン
2026/6/22 医薬品ライセンスにおけるタームシートの作成と契約書への活用 オンライン
2026/6/23 GMPに対応した洗浄バリデーションの計画、運用と残留許容値の設定 オンライン
2026/6/23 フロー合成・マイクロリアクターコース (2日間) オンライン
2026/6/23 バイオ医薬品の三極査察に学ぶリスクベース監査対応のポイント オンライン
2026/6/23 医薬品原薬製造プロセスにおけるフロー合成の原理〜活用のポイントとGMP管理下での連続生産の管理戦略・バリデーション オンライン
2026/6/23 安定性・凝集抑制を目指したタンパク質溶液製剤の合理的設計・添加剤選定と構造安定性の評価 オンライン
2026/6/23 経皮吸収の基礎/安全性・有効性を裏付ける経皮吸収データの取得方法 オンライン
2026/6/24 デスクリサーチと市場分析による医薬品売上予測の進め方 オンライン
2026/6/24 滅菌バリデーションセミナー オンライン
2026/6/24 化粧品広告における法規制 (薬機法・景表法等) の基礎と効能効果・成分・保証表現の大鉄則 オンライン
2026/6/24 医薬品開発での優先順位付けの前準備で何が必要か、どのように行い、評価していくべきかの考え方 オンライン
2026/6/24 ICH-Q3E・欧米局方をふまえたE&L (Extractables and Leachables) 分析・評価のポイント オンライン
2026/6/25 GMP実務担当者が最低限知っておくべきポイント オンライン
2026/6/25 動物用医薬品開発の為の医薬品試験データの活用法と評価 オンライン
2026/6/25 GXPや開発段階の要求、データインテグリティなどから考えるGLP、信頼性基準の本質的理解 オンライン
2026/6/25 GMP管理ではない (non-GMP) 原材料供給業者の管理方法・要求事項・品質契約と監査ポイント・ (非協力的な場合・監査不適合) 事例 オンライン
2026/6/25 今から始める品質マネジメント変革と実装ロードマップ / 治験QMS・QbDの構築とCtQ・QTL設定から動的RBA運用 (2コースセット) オンライン
2026/6/25 ICH-E6 (R3) 時代の治験品質マネジメント実践講座 オンライン

関連する出版物

発行年月
2025/6/11 タンパク質分解医薬の実用化に向けた基盤技術と評価
2025/5/30 AI、シミュレーションを用いた劣化・破壊評価と寿命予測
2025/4/14 製薬業界55社〔2025年版〕技術開発実態分析調査報告書 (書籍版)
2025/4/14 製薬業界55社〔2025年版〕技術開発実態分析調査報告書 (CD-ROM版)
2025/2/20 医薬品製造を目的としたプロセス化学と薬事規制及び製薬企業の動向
2025/1/27 世界の中分子医薬・抗体医薬、およびCDMO最新業界レポート
2024/11/29 ファインケミカル、医薬品の連続生産プロセス
2024/9/30 最新GMPおよび関連ICHガイドライン対応実務
2024/9/30 タンパク質、細胞の吸着制御技術
2024/3/22 GxP領域でのクラウド利用におけるCSV実施/データインテグリティ対応 (製本版 + ebook版)
2024/3/22 GxP領域でのクラウド利用におけるCSV実施/データインテグリティ対応
2024/1/31 不純物の分析法と化学物質の取り扱い
2023/12/20 遺伝子治療用製品の開発・申請戦略
2023/12/20 遺伝子治療用製品の開発・申請戦略 (製本版 + ebook版)
2023/11/30 当局査察に対応した試験検査室管理実務ノウハウ
2023/11/29 開発段階に応じたバリデーション実施範囲・品質規格設定と変更管理 - プロセス/分析法バリデーション - (製本版 + ebook版)
2023/11/29 開発段階に応じたバリデーション実施範囲・品質規格設定と変更管理 - プロセス/分析法バリデーション -
2023/8/31 ゲノム編集の最新技術と医薬品・遺伝子治療・農業・水畜産物
2023/6/30 加速試験の実施とモデルを活用した製品寿命予測
2023/5/26 グローバル展開・3極規制要件の違いをふまえたRMP (日本/欧州) ・REMS (米国) 策定とリスク設定・対応 (製本版 + ebook版)