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医薬品製造工場におけるヒューマンエラー「ミス、混同/汚染」防止対策の実践事例とノウハウ

医薬品製造工場におけるヒューマンエラー「ミス、混同/汚染」防止対策の実践事例とノウハウ

~長年の経験からミス、混同/汚染防止対策の実践ノウハウを教えます~
東京都 開催

概要

本セミナーでは、医薬品製造工場におけkるヒューマンエラー防止について基礎から解説いたします。
ミス再発防止対策に必要な「ミス分類表 (ミス24例) 」など製造 (ラボ) 現場の「リスクマネジメント」に役立つ教材を配布いたします。
初心者、監督者、教育係、逸脱管理、監査員等の逸脱調査対策教育にも役立つ内容となっております。

開催日

  • 2018年8月24日(金) 10時30分 16時30分

修得知識

  • 「ミス対策の継続的改善」の実践資料と管理ノウハウ
  • 「ミスは本人の不注意、再教育で対策完了」は勘違い対策
  • 「ヒューマンファクター3大要因」の理解
  • 「不正のトライアングル」の実例教材と対策事例
  • 「正確さの上にしか真の発展はない」三現主義の教材
  • ミス対策は「トータルパッケージで体系化 (PDCA) 」の手法
  • ミス原因調査「アラ捜し」⇒「エラー (ズレ) 探しの手法
  • 「評価のミスジャッジ対策」の手法
  • ミス対策の環境設定「行動の道順 (Route64) 」の64事例
  • 「異常違反の黙認」の温床「しょうがないストッパー」対応の知恵
  • 「患者をリスクに曝す」⇒製造所での「患者さんリスクベスト10」
  • ヒューマンエラーのミス分類「ミス24例」分類表
  • 「ミス分類」による「担当ラインの弱点認識」ツール
  • 「ミス対策の継続的改善」で承継された「混同/汚染の対策事例」とノウハウと留意点
  • 「混同/汚染の怖さ」について、重大事故体験談も合わせたリアル教材
  • 「混同/汚染の侵入経路」の「常道4ルート」の急ぎ遮断の手法
  • 混同/汚染防止で「何が足りないのか?」混同防止管理6項目ツール
  • 「工程表示・状態表示」の定義と手順書見本例
  • 継続改善が必要な「重要管理項目」5MとGMPトレーニング手法
  • ラインの「混同/汚染」リスク評価シート事例
  • 現場巡視の留意点と「落とし穴」経験情報

プログラム

 「ミス対策」で「ミス損出10万円/年以下」を宣言し、これを達成、さらに継続的改善で、この目標値を7年半継続。GMP認可要件幕開け時代の「少量多品種の医薬品製造所」 (26ライン、約200人) での「ミス対策と混同/汚染防止」の「実践ノウハウ」の紹介。
 不祥事で報じられる「異常・違反の黙認」と「三現主義の欠如」に対して「だから、どうするの?」の「温故知新」。グローバル化により「日本の物造り」で失ったものへの「気づき」にも繋がればと想い「事故・労災多発工場からの脱出チャレンジ」10年史を纏めました。
 ミス原因調査では、問い詰め型の「なぜ・なぜ問答」を止め、「何処が、何が」の本人参加型の「乖離箇所のズレ探し」。ミス再発防止対策に必要な「ミス分類表 (ミス24例) 」など、直ぐに製造 (ラボ) 現場の「リスクマネジメント」に役立つ教材です。初心者、監督者、教育係、逸脱管理、監査員等の「逸脱調査対策」教育にも役立つものと確信致します。

  1. 第1講「ヒューマンエラー対策事例」 (ミス損失10万/年以下達成)
    • 始まりは「苦情、事故、労災」多発生、これらの「ミス」を引き起こす全ての要因の「ヒューマンファクター」 (1) システム的 (2) 産業心理学的 (3) 人間工学的の3大要因に対して、弱点探しの小集団活動と、対策ツール「行動の道順 (Route64) 」で64例の事例紹介
      1. 始まりは「苦情、事故、労災」多発生
      2. 「ミス」を引き起こす全ての要因とは? (ヒューマンファクター)
      3. 「不正のトライアングル」もヒューマンエラー
      4. 「だから、どうするの」 (概念⇒実践)
      5. 目標設定と、ミス対策の「トータルパッケージ」
      6. 違いの判る!「異常・違反」の黙認対策 (ミス原因調査は問い詰め型「なぜ・なぜ」⇒「エラー (ズレ) 探し」
      7. ミス対策「行動の道順 (Route64) 」紹介
      8. ヒューマンエラー対策活動成果
  2. 第2講「ヒューマンエラー対策事例」 (ミス分類と再発防止)
    • 「リスクマネジメント」で「全てのリスク」の見直し?⇒現場での「患者さんリスク」とは何?再発防止対策のため「ミス分類表」など、省令化予定の「QRM」推進に役立つ教材です。
      1. 「患者さんリスク」とは、なに?
      2. 「ミス・ロス」対策とハザード事例
      3. 「ミス分類」と「ミス24例」分類表の紹介
      4. 「ミス24例」の対策事例紹介
      5. ミス分類から弱点を知る (元種要因分析と影響度ポイント評価事例)
      6. 最後に.【 Coaching の三種の説得手段】
  3. 第3講 教えていますか?「混同/汚染の怖さ」と実践的管理手法
    • 製薬会社として、決して起こしてはいけない「混同/汚染」、過去の失敗事例と「ミス対策の継続的改善」で継承された対策「Know – How」の紹介
      1. 教えていますか?混同/汚染の怖さを
        • 重篤被害例
        • 製造所での重大事例
        • 適合性調査での指摘事例
      2. 混同/交叉汚染の侵入経路を断て (急ぎ「常道4ルート」の遮断)
      3. 「重要管理項目」5Mと「プラス2」 (スナ・トリオ?)
      4. 「巡視A4シート」でライン評価
      5. 現場巡視の留意点 (落とし穴)
    • 質疑応答・名刺交換

講師

  • 島田 明
    医薬品食品品質保証支援センター
    顧問

会場

芝エクセレントビル KCDホール
東京都 港区 浜松町二丁目1番13号 芝エクセレントビル
芝エクセレントビル KCDホールの地図

主催

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お問い合わせ

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受講料

1名様
: 42,750円 (税別) / 46,170円 (税込)
複数名
: 22,500円 (税別) / 24,300円 (税込)

複数名同時受講の割引特典について

  • 2名様以上でお申込みの場合、
    1名あたり 22,500円(税別) / 24,300円(税込) で受講いただけます。
    • 1名様でお申し込みの場合 : 1名で 42,750円(税別) / 46,170円(税込)
    • 2名様でお申し込みの場合 : 2名で 45,000円(税別) / 48,600円(税込)
    • 3名様でお申し込みの場合 : 3名で 67,500円(税別) / 72,900円(税込)
  • 同一法人内 (グループ会社でも可) による複数名同時申込みのみ適用いたします。
  • 受講券、請求書は、代表者にご郵送いたします。
  • 請求書および領収書は1名様ごとに発行可能です。
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本セミナーは終了いたしました。
講演順序・プログラムは変更となる場合がございます。予めご了承ください。

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