ヒューマンエラーは、たった一つのミスが原因ではなく、いくつかが連鎖して生じます。その連鎖を断ち切る仕組みが必要です。ものづくりの現場では、作業を単純化、標準化して、分業させることが生産性や品質の向上と信じられていました。それがコミュニケーション不足を生み、互いの不信感などが増長して働く職場での疎外感などをもたらし、エラーを生み出しました。しかし、講師が在籍した企業で誕生したセル生産方式では、正規・非正規社員を問わず生産性は向上し、ヒューマンエラーは大きく減少しました。人の意欲と、人を支える生産システムがもたらしたものです。
　デジタル化が進んでも、ゆるぎないエラー防止ができる職場を築くのは人です。働く人の再教育とリーダーのコミュニケーションの取り方が鍵です。航空機事故防止のために考えられたSHELモデルから発生要因を分析すると、ヒューマンエラー防止にはものづくりから生まれた基本の手法が当てはまります。目で見る管理、ポカヨケなど不易流行の施策をベースに、組織の内のコミュニケーションを充実させてエラーの連鎖を断ち切りましょう。
　ものづくり現場の人材教育や指導の経験を踏まえて、本講座では、仕事の現場で役立つヒューマンエラー防止策について体験を交えて解説します。御多忙の方でお時間が取れない方のために半日で受講できる内容と致しました。

1. 企業を揺るがすヒューマンエラー
   1. 「もったいない」は経営の重要キーワード
   2. 安全と品質は経営の両輪
   3. 企業風土や体質がエラーを誘発
2. SHELでヒューマンエラーの要因を考える
   1. エラーは連鎖して生じる
   2. SHELモデルとは
   3. 過去の事故をSHELで要因分析する
3. SHELで考えるヒューマンエラー防止策
   1. 生産方式がエラー発生率を低減
   2. 目で見る管理や整理整頓の活かし方
   3. 正常と異常の違いを見つけてポカヨケ
   4. 日本が誇る脳を活性化する指差呼称
   5. 再開時には立ち止まって周囲を見る
   6. デジタル化で作業者に安心感
   7. 意味のあるダブルチェック
   8. 規則違反を正すのは企業風土
4. リーダーのコミュニケーション
   1. コミュニケーションのコツ
   2. チームマネジメントの勘所
   3. 人の声に耳を傾けて承認
5. おわりに
   1. 築づくも瓦解させるも 全ては人