品質リスクはICH Q9でリスク対策が紹介されていますが、一番効果的なリスク対策は実際に起きている品質リスクから学び、それが自社/委託先製造所で起きないことを確認することです。
　品質リスクで絶対に避けることは健康被害を避けることです。健康被害に影響するのは意図的な犯罪行為と表示ミスです。そして、その次に避けたいことは、欠品です。欠品に大きくかかわるのが製品回収です。そのためにいかにして製品回収を防ぐかが重要な対策になります。GMPを十分やっていたが製品回収になっているケースが多々あります。GMPをやっていれば製品回収にならないとの考えは絵に描いた餅です。製品回収を防ぐ手立てが必要です。
　PMDAの最近の動向を見ていると、GMP不備を指摘しています。その結果新製品の上市が遅れるまた、製品回収になるケースが増えています。それをいかに防ぐかについても紹介します。
　GMPをしっかり行い、製品回収を防ぐ仕組みを作っても、意図的にそれを守らない (犯罪) 、また隠蔽/偽証を行ってしまうと新たな品質問題を起こすことになり、今の品質保証の仕組みでは防ぐことは不可能です。犯罪/隠蔽/偽造を防ぐ風土創りとマネイジメント、それを防ぐ仕組みについても言及します。

1. 医薬品製造における具体的な品質リスク
   1. 健康被害を起こす。
   2. 製品回収を起こす (製品苦情が増える) 。
   3. 欠品を起こす。
   4. GMP適合性調査で期日までに適合せず承認が下りないまたは承認が遅れる。
   5. 製造コストを高める。
   6. 会社の信頼を損ねる。
2. 他産業の大きな品質リスク事例紹介
   1. 知識がなかったケース
   2. 犯罪 (ルールを守らない) のケース
   3. マネイジメントが悪かったケース
   4. コストを優先してしまったケース
3. 健康被害を起こす可能性のあるリスク (過去から学ぶ)
   1. トリプトファンのケース
   2. ヘパリンのケース
   3. エチレングリコールのグリセリン表記
   4. アレルギー性物質の混入
4. 製品回収のリスク
   1. PMDAの製品回収のHPより
   2. 生物由来異物の製品回収についての通知
   3. 製品回収の流れと社内SOP
   4. 製品回収事例の紹介 (PMDAのHPより)
      1. 実際の製品回収の事例紹介
      2. 問題の発覚と調査
      3. 社内会議
      4. 当局対応
         • 当局への報告
         • 回収着手報告書
         • PMDAの製品回収ホームページへの掲載
         • 回収品の当局確認
         • 回収終了報告
      5. 社外への連絡
      6. 欠品対応
      7. 是正改善
      8. 次回製造販売業の業更新時の査察に備えて
5. GMP適合性調査不適合による新製品上市遅れと製品回収リスク
   1. 製剤設計/導入品の評価
      1. 製剤設計/導入品への関与
      2. 安定性試験結果の評価 (特に製品回収の多い設計品質)
         • 溶出試験の対応
         • 注射剤の不溶性異物/不溶性微粒子試験対応
   2. 申請前
      1. 申請資料への関与
         • 外国製造所認定
         • GMP適合性調査申請
      2. GMP適合性調査不適合のリスク
         • 新製品申請時のGMP適合性調査に期日まで適合しないため、新製品の承認が遅れるリスク
         • 定期あるいは一変時のGMP適合性調査で問題点が見つかり製造に影響するリスク
         • 他社のGMP適合性調査での問題による自社製品回収のリスク
   3. 安定供給の確認
      1. 申請段階での安定供給の手当
      2. 安定供給に疑義が生じた時の当局への連絡
      3. 承認申請中の安定供給に疑義が生じた事例
   4. レギュレーションに適合していないリスク
      1. 製造販売承認書の記載事項から逸脱する。
      2. 変更管理が適切でなく、製造販売承認書に反映されない。
      3. 原薬/委託先管理が適切でなく、製造販売承認書に反映されない。
6. 包装工程のミスによるトラブル/製品回収事例
   • 添付文書の最新版との不一致 (包種追加反映されず)
   • 使用期限と製造番号逆転
   • ドリンク剤 (食品) の表示ミスによる回収事例
   • 異種ラベル接続による回収事例
   • 異種アンプル混入による品質トラブル
   • 錠剤の刻印ミスによる製品回収
   • PTP包装ラインでの欠錠センサーの排出同期化トラブル
   • PTP包装ラインのシートカッターのずれトラブル
   • プラスチックアンプルのカッターずれトラブル など
7. 資材ミスによるトラブル/製品回収事例
   • 箱の有効成分の単位ミス
   • 異種添付文書混入
   • 異種フリップキャップコンタミによる回収事例
   • 異種ロールラベルに混入
8. 製造設備による製品回収防止対策
   • URSの実施 (設計ミスによる異物問題)
   • ラインでの表示資材のバーコード管理
   • 原料の篩過
   • 粉で除鉄機、整形でメタルセンサー
   • フェールセイフ機構 (ポジティブセンサーとネガティブセンサー)
9. 品質問題が発生した時の具体的な対応
   1. 外部からの品質問題の指摘
      1. 製品苦情 (クレーマーへの対応含む) 孟子の母から学ぶ
      2. 収去
      3. 査察
      4. 他社製造所での品質問題の影響
      5. MFのクローズド・パートの不備の影響
   2. 内部からの品質問題の発見
      1. 逸脱 (他のロット/製品への広がり)
      2. 製造販売承認書とSOPの齟齬
10. 偽造、隠ぺいを防ぐために
    1. 偽造、隠蔽の事例
       • 他産業の事例
       • 医薬品産業での偽造、隠ぺいの事例
       • 内部報告での製品回収事例
       • 厚生労働省の改善命令より
    2. 重大な品質問題が生じた時の実際のマネイジメント対応例
       • 報告すると製品回収のリスク/報告しなければ製品回収はないとの狭間のジレンマ
       • なぜ作業者は報告しない/隠ぺいするのか
       • 地雷 (品質問題) を埋めない、先送りしない、自爆を恐れない
       • 評価はその品質問題を起こした人であり、その時対応した人でない
11. 教育/訓練
    1. GMPの順守
       1. ミスと違反の違い
       2. ミスの原因分類
    2. GMP上乗せ基準
       1. 製造で品質を造り込む
       2. 製造ラインの設計思想
    3. 人の能力/意欲を品質保証に生かす
       1. 割れ窓理論
       2. ハインリッヒの法則
       3. 品質KYT
       4. 人の感性が品質を救う
       5. 感性を養うためには
       6. 3H (初めて、変更、久しぶり) 、5H (犯罪、普段と違う)
       7. 3H – 4M活動
       8. Spiritual 5S (精神、整理、整頓、清掃、清潔)
12. 最後に – 人が創る品質 –
    1. 女性社員の感性が工場を救った事例
       • 日本電気 熊本工場の不良率低減
    2. 一人ひとりが品質保証の大切な役割を担う
       • 映画「動脈列島」より
    3. 品質を高めるには人の質を高める
• 質疑応答・名刺交換