公的医療保険の審査が、レセプトの電子化によって劇的に変化した。つまり、レセプトが紙から電子に変わり、審査が目視からコンピュータに委ねられるようになった。その結果、審査はよりシビアになり、不可能が可能になった。その最たるものが突合審査・縦覧審査である。「相手を知らずして対応なし」。審査の実態に迫り、不用意な減点をなくするための対応策を考察する。

• 1.審査をめぐる攻防
  • (1)保険者による直接審査
  • (2)審査機関の競争と統合
• 2.審査はどのように行われているか
  • (1)審査委員会の仕組み
  • (2)審査の方法
• 3.オンライン請求と審査の変化
  • (1)レセプト電子化、オンライン請求のネライ
  • (2)コンピュータを活用した審査の実際
• 4.突合審査・縦覧審査とは何か
  • (1)なぜ今、突合審査・縦覧審査か
  • (2)突合審査・縦覧審査の問題点
  • (3)突合審査・縦覧審査の方法
  • (4)突合審査・縦覧審査にどう対処するか
• 5.減点にどう対処するか
  • (1)院内対策の確立
  • (2)医療機関に求められる対応策
• 6.問題解決のキーは再審査請求にある
  • (1)再審査請求をすれば睨まれるか
  • (2)再審査請求のテクニック
  • (3)再審査請求の意義