ヒューマエラー研究の基本的枠組みである人間-機械系の考え方に則って,ヒューマンエラーの発生原因を明らかにし,ヒューマンエラーがもたらした事故の事例を紹介する。そして,ヒューマンエラーの深刻化・事故防止策としてこれまでに用いられていた考え方・手法を概説する。これまでのヒューマンエラー対策には限界があり,同種のエラー,事故が繰り返されている現状を触れ,今後のヒューマンエラーの深刻化・事故を防止するためにあるべき方向性についての提案を行う。

1. ヒューマンエラーの原因とアプローチ法
   1. 人間-機械系
   2. ヒューマンエラーの原因
   3. ヒューマンエラーの分類
   4. ヒューマンエラーのモデル
   5. ヒューマンエラーの事例
2. これまでのアプローチ法によるヒューマンエラー対策の限界
   1. 「木を見て森を見ず」は判断を誤らせる
   2. 精神論ではヒューマンエラー,事故をなくせない
3. 認知的バイアスとヒューマンエラーの深刻化・事故
   1. 認知的バイアスとは
   2. 直感ヒューリスティック・過信・フレーミング
   3. ヒューリスティックから生じるバイアス
   4. 過信から生じるバイアス
   5. フレーミングによるバイアス
   6. 認知的バイアスがもたらした事故
4. 同種のエラー・事故を繰り返さないためには
   1. 対症療法的な対策ではエラー・事故の根本解決はできない
   2. 違反のメカニズム
   3. 木も見て森も見える組織作り
   4. マネッジメント要因の熟慮
   5. 逆発想の思考
   6. 予防的発想
   7. 感情重視
   8. 認知的バイアスの排除
• 質疑応答・名刺交換