<1> 法的にみた診療記録のあり方

棚瀬法律事務所 代表・弁護士
棚瀬 慎治 (たなせ しんじ)氏

診療記録は医事紛争が発生した場合の最重要証拠として位置づけられています。実際に行った説明や診療行為であっても、診療記録に記載がなければ「行わなかった」と認定される可能性が高いといえます。 本講義では、医事紛争を多数扱う法律家の観点から、望ましい診療記録のあり方について、実例をもとに具体的に紹介いたします。

• 1.診療記録記載の目的と法律
• 2.診療録にまつわる諸問題
  • (1) 不存在 (2)偽造・変造 (3)患者の要望による虚偽記載
  • (4) 複数の記載内容の齟齬 (5)不十分な記載
  • (6) 不明確な意味内容 (7)訴訟における主張との齟齬
• 3.様々な説明義務
• 4.説明内容の記録化
• 5.診療記録と個人情報保護

<2> 診療記録の監査システム(Audit)確立に向けて

国際医療福祉大学大学院 診療情報アナリスト養成分野 講師
伊藤 由美 (いとう ゆみ)氏

診療記録を臨床現場や臨床研究、病院管理等で有効に活用することによって、より良い医療が実践できると言われています。その情報源が診療記録であり、正しい情報を収集し共有・提供するためには、誰にでもわかる記載内容と不備や誤りのない記載が必要になります。そこで、診療記録の質を高めるための監査システムと具体的な取り組み例についてお話しさせていただきます。

• 1.診療記録の意義と活用方法
• 2.診療記録の監査目的
• 3.診療記録の監査方法
• 4.監査マニュアルの整備と監査システムの構築
• 5.診療記録の監査実践例
• 6.監査実施後に期待される効果